Anorexia nervosa

Az anorexia nervosát gyakran titokzatos, érthetetlen betegségnek tartják. A latin terminus anorexia nervosa félrevezető, hiszen a betegek nem ideges étvágytalanságtól szenvednek, hanem meglévő étvágyukat, éhségüket nyomják el; abnormális étkezési szokásokat vesznek fel annak érdekében, hogy megvalósítsák soványság iránti vágyukat. Az "önéheztetés" kifejezés jobban kifejezi a betegség lényegét, mint az anorexia nervosa terminus.

Az AN leggyakrabban serdülőkorú lányoknál fordul elő, de felnőttkorban is megjelenhet. AN-ban férfiak is szenvednek, bár a betegek 90%-a nő.

Az anorexiát szélsőséges mértékű, önszándékú fogyás jellemzi, sőt az önéheztetés akár az éhenhalásig is vezethet. Az Amerikai Pszichiátriai Társaság normái alapján a legkisebb normális testsúlynál 15 %-kal könnyebb súlyú személy tekinthető anorexiásnak, de néhány anorexiás normál testsúlyának 50 %-át is elveszti. A legmegdöbbentőbb magyarországi esetek egyike egy 170 cm magas fiatal lány volt, akit 19 kg-os testsúllyal - életveszélyes állapotban - szállítottak kórházba. Az anorexia a jólléti társadalmak betegsége, elsősorban fehér, felső-középosztálybeli lányoknál a legnagyobb a gyakorisága. Az AN tünetei általában serdülőkorban jelentkeznek, 13-15 éves korban, de előfordult már 8 éves beteg is. Ezekre a lányokra nagyfokú perfekcionizmus, teljesítményorientáltság, és a pszichoszexuális fejlődés zavara jellemző. Gyakran túlsúlyosak - illetve annak érzik magukat - emiatt kezdenek fogyókúrázni.

Az anorexia nervosának két típusa különíthető el : A restriktív /korlátozó/ típusra a szigorú diétázás, a kalóriák számolgatása jellemző, míg a másik csoport tagjai a koplalási időszakot falási rohamokkal, önhánytatással váltogatják.Mindkét csoportra jellemző a túlzott mértékű, önkínzó jellegű testmozgás.Az AN jellemző tünete a testkép súlyos torzulása, a betegek többsége még csontsoványan is túl kövérnek látja magát, s visszutasítja, hogy hízzon.Az anorexia nervosa veszélyeivel azonban kevesen vannak tisztában - az érintett lányok többsége nem ismeri el, hogy problémái vannak.mAz AN egyik leggyakoribb testi szövődménye a menstruációs zavar, illetve libidó /szexuális vágy/ csökkenése, amely az ösztrogén elégtelenséggel függ össze. Emellett szív és veseműködési zavarok jelentkezhetnek, a bélműködés, gyomorürülés lelassulás mellett, hasi fájdalmak is gyakoriak.A testi szövődmények mellett a lelki élet zavarai legalább ilyen veszélyesek lehetnek.A depresszió, ingerlékenység, szociális visszahúzódás, az étellel való túlzott foglalkozás, a csökkent éberség és koncentráció mellett gyakori a hangulatzavar megjelenése is, mely tünetek nagyrészt az éhezés következményeként jelennek meg. A szindróma középpontjában az evéssel és testsúllyal kapcsolatos abnormális attitűd áll, amely különböző módokon jelenhet meg. A betegek gyakran tagadják, hogy valami nincs rendben, sőt az éhség és fáradtság ellenére energikusnak, egészségesnek mutatják magukat. A súlyvesztést és az éhséget nem szenvedésként élik meg, sőt látszólag elégedetté teszi őket. Sok anorexiás büszke soványságára, illetve arra, hogy ellen tud állni az étel csábításának. Az étel visszautasítása része teljesítményorientált, perfekcionista személyiségüknek. Ez az életmód természetesen nem ad valódi kielégülést és magabiztosságot; az anorexiásokra az alacsony önértékelés és negatív énkép jellemző. Minél inkább a soványság iránti vágy vonzásába kerülnek, annál erőteljesebben szűkül be érdeklődésük, látókörük, társas életük szinte megszűnik. Végül már úgy élnek, mintha egy lakatlan szigeten lennének, ahol az étkezést rituálék és titkok veszik körül.

Az elmúlt 100 évben - mióta az evészavarok medikalizációja megkezdődött - sok hipotézis látott napvilágot az anorexia nervosa patomechanizmusáról és jelentéséről. A biológiai szempontú megközelítés a hormonális zavarokat emeli ki, míg a pszichodinamikus megközelítés a felnőttségtől, a női-anyai szerep vállalásától való félelmet tekinti kiemelkedően fontosnak. A tanulás elmélet hívei a külső, szociális - elsősorban a szülőktől érkező - megerősítések szerepét hangsúlyozza. Az újabb elméletek közül a rendszerelméleti megközelítésben az AN-át a családi struktúra és interakciók zavarára vezetik vissza. Végül a szociokultúrális megközelítésben a nyugati társadalmakban a nőkre nehezedő karcsúság-kultusz jelentette nyomást tartják felelősnek a zavar elterjedéséért.

Ugyanakkor nem tisztázott, hogy egyesek miért betegszenek meg, míg a nagy többséget látszólag nem érinti a zavar. Az AN magyarázó modelljei megvilágítják a betegség egy-egy aspektusát, de még a fent említett elméletek egyike sem képes komplex magyarázatot adni. Az evészavarokkal foglalkozó szakemberek egy átfogó modellt tartanak elfogadhatónak, mely a prediszponáló, precipitáló és a betegség fenntartó faktorok interakcióját feltételezi. Ez a modell a biológiai, pszichológiai és szociológiai tényezőket is figyelembe veszi, ezért bio-pszicho-szociális modell néven vált ismertté.

Az evészavarok komplexitása miatt a terápiákban is fontos a többszempontú megközelítés : figyelmet kell szentelni a testi tényezőknek, (kóros soványság, és -néha életveszélyes - következményei) és a pszichológiai tényezőknek (testkép- zavar, önismeret hiánya stb.) egyaránt.

Az anorexia nervosa története

Az evészavarok történetének rövid áttekintéséhez Vandereycken és van Deth (1994), valamint Túry és Szabó (2000) átfogó monográfiáját használtam fel tájékozódási keretként.

Az anorexia név (an-orexis), mely hiányzó vágyat, étvágyat jelent, először az 1. sz.-ban tűnt fel egy pszeudo-platóni levélben, mint a vágyak hiányának megjelölése. Alig később Galenus már a hiányzó étvágy elnevezésére használta. Az anorexia történetéhez szorosan hozzátartoznak az önéheztetés különböző formái, amelyek a mai AN-kritériumoknak nem tesznek eleget, de sok tekintetben nagy a hasonlóság.

Az önéheztetés leírásának történetében három nagyobb szakaszt állapíthatunk meg (Vandereycken és mtsai, 1990): kezdetben a vallásos magyarázatok uralkodtak, később látványosság lett, majd a medikalizáció folyamatában orvosi zavarrá vált.

A böjtök a különböző vallásokban előforduló gyakori koplalási rítusok, melyeknek többféle jelentésük van. Az ördögi megszállás egyik útja volt a táplálékkal való közvetítés, az éhezés és a böjt így ennek legyőzését jelentette.

Később a koplalás etikai színezetet öltött, a vezeklés formájává vált, akár a böjtölő, akár mások követték el a bűnt. A koplalás a keresztény hagyományokon belül vált az aszketizmus kiemelkedő formájává. / A görög "aszkézis" szó (=gyakorlás) eredetileg az atléták fizikai testgyakorlatát és diétázását jelentette. /

A böjtölés gyakran hiperaktivitással, alváshiánnyal járt. Több szent évtizedekig is csak a szent ostyán élt. Úgy gondolták, a test kívánságainak, vágyainak - az ösztönöknek- a megtagadása a lélek felszabadulásához vezet. Ebben a felfogásban a test és a lélek duális szembeállítása nyilvánul meg.

A világirodalom is számon tartja a magyar Margit hercegnőt (1242-1271) - IV. Béla király lányát, a Margit-sziget névadóját - az elsők között, akik jól dokumentált evési zavarban szenvedtek (Halmi, 1994). Margit a Nyulak szigetén lévő dominikánus kolostorban aszkétikus, önkínzó életet élt, s 28 éves korában súlyos legyengülésben, kéthetes lázas állapotban halt meg (Kodolányi, 1937).

Azonban már Szt. Margit esetében is megjelenik az a tényező, ami a mániás önsanyargatást megkülönbözteti a vallásos áhitat hajtotta böjtöléstől : a kiváltságos származás tagadása és az önmegvetés.

Már egy babilóniai ékírásos szövegben előfordul a koplalás és az ördögi megszállás kapcsolata. Később például a 7. századból jegyeztek fel egy lányt, akit megszállt egy rossz szellem, és minden táplálékot visszautasított több napon át, majd egy templomban megtörtént a csoda, a rossz szellem eltávozott, s a lány rögvest megéhezett. A késői középkorban több hasonló esetet találunk. A szentek éhezését is sokszor ördögi befolyásnak tudták be. A középkor vége felé néhány éhező szent inkvizíció elé is került boszorkányság vádjával. Az ítélet gyakran ez volt: nem bűnös, de nem is eléggé ártatlan. A 15-17. században már ritkábban tartották szentnek a koplalót, a démoni erők feltételezése elterjedt volt.

A betegséggé címkézés előtt jelentek meg az önéheztetés olyan átmeneti formái is, mint a koplaló lányok, csodálatos lányok, éhezőművészek, vagy élő csontvázak. Ezek jelentik az átmenetet a vallási magyarázatok és a betegségmodell között. A koplalás látványossággá vált. A koplaló lányok híresek lettek, szinte semmit nem ettek, sokan éveken át. E lányokra az önsanyargatás nem volt jellemző, mint az éhező szentekre.

Az "élő csontvázak" és az éhezőművészek a 19. század végén kezdtek elterjedni látványosságként. Vásárokban, cirkuszban voltak láthatók belépődíj ellenében, azaz bevételi forrást jelentett az éhezés.

Az éhezőművészek szinte kizárólag férfiak voltak, s ez érdekes a történeti előzményként fogható fel a "csodálatos lányokkal" összehasonlítva. Különbség, hogy az előbbiek nem titkolták, az utóbbiak esetében az éhezés oka titokban maradt. Az éhezőművészeket nyilvánosság várta, míg a csodálatos lányok inkább rejtőzködtek. A csodálatos lányok esetében a koplalás isteni csoda volt, az éhezőművészek esetében különleges teljesítmény.

Ez utóbbiak 1930 után eltűntek a színről, s ebben szerepet játszottak a szaporodó szórakoztatóipari formák, valamint etikai okok is: a betegségnek minősíthető extrém éhezést nem tartották mutogatásra valónak.

Lényeges kérdése az AN történetének, hogy e különböző éhezési formák mennyire hasonlítanak egymásra, mennyire felelnek meg a mai értelemben vett AN-nak. AN-ban aszketikus vonásokat sokan leírtak, ez az éhező szentekre emlékeztet. Közös vonás az is, hogy e szentek gyakran előkelő származásúak voltak, perfekcionista attitűddel, fiatal korban kezdték az étel megtagadását, mely fixálódott. Éveken át szent ostyán éltek, emellett székrekedésük, amenorrhoeájuk volt, alig aludtak, irtóztak a szexualitástól.

Mindezek pszichológiai okokra utalnak. Sok anorexiás vonást lehet tehát találni az éhező szentek viselkedésében, mégsem lehet diagnosztizálatlan anorexiásoknak tartani őket. A fent felsorolt tünetek (furcsa evési szokások, hiperaktivitás, alváshiány, aszexualitás stb.) nem tipikus tünetei az anorexiának, hanem epifenomének, a tartós koplalás következményei, melyek önkéntes éhezőkön is megfigyelhetők.

Teljesen különböző kontextus, és motivációs háttér jellemzi tehát a két formát. A szentek nem féltek a kövérségtől, nem hajszolták a karcsúságot kényszeresen, nem törődtek a külsejükkel.

A Krisztussal (vagy szenvedéseivel) való spirituális egyesülés vágya hajtotta őket. A szentek koplalása akaraterejük kontrollja alatt volt, ez az igazi aszkézis. A nőket dicsérték is ezért. Nem a karcsúság kultúrája, hanem vallásos-misztikus kultusz dominálta életüket. A súlyos lefogyásra vonatkozó orvosi magyarázatok már a 13. századtól elvétve előfordultak.

Az első leírás, mely a mai fogalmaik szerinti AN-nak megfelelhet, Richard Morton angol orvostól származik, aki 1689-ben "Phthisiologia" címen latinul jelentette meg súlyos lesoványodásokról szóló orvosi tankönyvét. Morton leírása után több szórványos adat jelent meg, különböző néven említve kórosan sovány állapotokat.

A 19. századot az anorexia nervosa leíró szakaszának tekinthetjük. Érdekes megemlíteni, hogy akkoriban a tuberculosis népbetegség volt és az ismeretlen eredetű soványságokat azzal igyekeztek magyarázni. Az anorexia későbbi korok által elfogadott "igazi" leírói Gull és Lasègue. Az angolok Gullt, a franciák Lasègue-et tartják az AN első leírójának. Gull és Lasègue egyaránt kiemeli, hogy nem a gyomor betegségéről van szó, az étvágygerjesztők hatástalanok. A rendszeres etetésre hívták fel a figyelmet, Lasègue munkájából pedig a szülőktől való terápiás szeparáció fontosságára lehet következtetni. A francia Lasègue tünetleírásából később a három 'A'-t emelték ki: anorexia (étvágytalanság), amaigrissement (lesoványodás), aménorrhée.

Az AN történetének pituitaer korszaka Simmonds nevével fémjelezhető, aki 1914-ben leírta a hypophysaer cachexia állapotát. Ezután sokan hypophysis-elégtelenséget fel­tételeztek az ismeretlen eredetű soványságok hátterében. Az AN átkerült a belgyógyászati tankönyvekbe endokrinológiai zavarként, mert analógnak vélték a Simmonds-kórral. Az endokrin cachexia feltételezése szigorúan biológiai nézőpont volt, sokféle hormonterápiát kitaláltak. A pszichés tényezőkkel nem törődtek, ez árnyat vet a korszakra.

A következő korszak az AN újrafelfedezése volt, mely Berkman (1930) közlésével kezdődött - ő 117 beteg klinikai összefoglalását ismertette -, aki megteremtette az AN el­ismertségét az orvostudományban.

Az AN pszichoanalitikus korszaka 1940-től számítható. Erre a tudattalan fantáziák előtérbe kerülése volt jellemző a kórkép magyarázatában.

A klasszikus szerzők között Freud 1895-ben így ír róla: "A fiatal lányok híres anorexia nervosája számomra (gondos megfigyelés alapján) olyan melankóliának tűnik, amelyben a szexualitás fejletlen... ...Az étvágyvesztés - szexuális értelemben - libidóvesztés." Később a pszichogén hányás problémájával is foglalkozott, amelynek hátterében az orális megtermékenyülés fantáziáját tételezte fel (hazai áttekintés: Dévald, 1993).

1960 után Hilde Bruch munkásságával új korszak köszöntött be, a testképzavart ő írta le először. Az anorexia "nagyasszonya" szakított az ortodox pszicho­analitikus teóriával és a kórképnek három alaptünetét különítette el: a testkép zavarát, a testi állapotok fel­ismerésének zavarát és a hatékonyság hiányának bénító érzését (Bruch, 1973).

A családterápia megjelenése az 1970-es évektől az AN kezelésében igen jelentős terápiás nyitás volt, így azt új korszakként foghatjuk fel. A rendszerszemlélet terjedni kezdett, főleg két terápiás iskola működésének eredményeképpen, az egyik a Minuchin vezette philadelphiai, a másik a Selvini-Palazzoli nevéhez kapcsolódó milánói iskola.

A két utóbbi szakaszra a kiterjedt neurobiológiai vizsgálatok is jellemzőek voltak, különösen a hypo­thalamus-hypophysis rendszer vonatkozásában. A manapság leginkább használatos patogenetikai elképzelés, az evészavarok (és általában: a pszichoszomatikus zavarok) multidimenzionális modellje l980-tól kezdett terjedni: ez a biopszichoszociális korszak, mely bonyolult szabályozási mechanizmusok működésére hívta fel a figyelmet. Ekkor kezdtek megjelenni az evészavarok kezelésében az integratív terápiás elképzelések is. A legutolsó korszaknak pedig a 9O-es éveket, napjainkat tarthatjuk: erre az evészavarok különböző formáinak differenciálódása jellemző: a két alapvető forma, az AN és a BN mellett megjelent a kényszerevés vagy túlevéses zavar ("binge eating disorder"), de a BN képe is változott, egyre több a borderline személyiségzavarral és impulzuskontroll-zavarokkal járó multiimpulzív bulimia, sok a szubklinikus forma, stb.

Irodalomjegyzék

  • Forgács Attila: Az evés lélektana (Akadémia Kiadó Zrt, 2016)
  • Kovács Szilvia INVERZ ANOREXIA NERVOSA, A férfiak speciális testképzavara (Szakdolgozat, ELTE, 2000)

  • Riskó Á szerk.: Étkezési zavarok. Budapest, Magyar Pszichiátriai Társaság, 1993a.
  • Szabó P: Az anorexia és bulimia nervosa egyes epidemiológiai és pszichológiai vonatkozásai. Kandidátusi értekezés. Debrecen, 1994.