Elhízás - obezitás

Túry Ferenc, Szumska Irena, Joó Mária Nóra: Az obezitás pszichológiai háttere (részletek)

A pszichoszomatikus zavarok modern elméletei többdimenziós etiopatogenetikai modelleket ismertetnek. Ez a terápiában is a komplex megközelítés szükségességre utal. A biopszicho-szociális elmélet alapján a különböző zavarok kialakulásában prediszponáló, precipitáló és fenntartó tényezőket különítenek el. Az elhízás esetében prediszpozíciót jelenthet a genetika, a családi evési minták, a krónikus depresszió, az egyéni pszichológiai eltérések (szorongás, depresszió, stb.). Precipitáló (trigger-) tényező lehet például a szexuális visszaélés, vagy valamilyen aktuális lelki trauma (például gyász, frusztráció). A fenntartó tényezők között a különböző megerősítőket említhetjük (például a másodlagos betegségelőnyt, ami a beteg számára "hasznossá" teszi a betegséget), ezek önmagukban is képesek fenntartani a kóros állapotot.

Az obezitás mint pszichoszomatikus zavar

Az elhízás pszichoszomatikus kóreredetét támasztja alá az is, hogy szoros kapcsolata van az evészavar-spektrum más kórképeivel, például a bulimiával. A legfontosabb kapcsolat a falászavarral, a binge eating disorderrel van (lásd "Az obezitás pszichiátriai betegségekkel kapcsolatos formái" című fejezetben). Az elhízás altípusai között az úgynevezett "sovány-kövér" egyénekre is utalnunk kell: ők túlsúlyosak, de állandóan a fogyással foglalkoznak, pszichológiailag úgy viselkednek, mint az anorexiások.

Külön kategóriaként említhetők meg az éjszakai túlevésekkel járó formák (night eating, night bingeing), amelynek metabolikus alapjai mellett a stresszérzékenységet lehet kiemelni, azaz a pszichés háttér ebben is szerepet játszhat. Az éjszakai falásrohamok módosult, félálomszerű (ún. disszociatív) tudatállapottal járnak.

A legkülönbözőbb pszichoszomatikus zavarok hátterében a betegek nagyjából egynegyedének kórelőzményében deríthető ki szexuális visszaélés. Ez az elhízás esetében is így van. Ebben az esetben a saját test átalakításának belső késztetése valamilyen tudattalan védekezésnek fogható fel - például annak, hogy az abúzus áldozata nem akarja kitenni magát hasonló inzultusnak, s inkább előnytelen testalakot vállal, mert a kevésbé vonzó külső biztonságot jelent ilyen szempontból. Az elhízás történetének explorációjakor lényeges kitérni ezekre a traumatikus eseményekre, amelyeket a beteg nem szívesen oszt meg orvosaival sem - ugyanakkor a trauma feldolgozása a pszichoterápia fokális területe lehet.

Az önértékelési zavarok is gyakori háttértényezők, melyek az elhízással reciprok kapcsolatban vannak: az elhízásnak oka és következménye egyaránt lehet az önbecsülés hiányossága. Az interperszonális kapcsolatokat a szociális készségek deficitjei hátrányosan érintik. Ezek között lényeges lehet az alexithymia, amely a pszichoszomatikus zavarokban szenvedőkre általában érvényes sajátosság: a betegek nem képesek jól kifejezni érzelmeiket, s mások érzelmi állapotának megítélése is nehézkes.

A túlsúly lélektani jelentéseinek az elemzésekor fel kell hívni a figyelmet arra, hogy az elhízás kommunikációs üzenetet is hordoz, a nem vállalható érzések közvetítésére alkalmas eszköz lehet. Így a konfliktusmegoldás, a stresszleküzdő készségek csökevényesek maradnak, az érzelemkifejezéshez vezető belső késztetések megmaradnak a testen belül, így a nyílt konfrontáció elkerülhető. A túlsúlyos emberek nehezebben vállalják az interperszonális konfliktusokat.

Az elhízás pszichológiai jellegzetességei között meg kell említeni azt a speciális személyiségtípust, amelyet "külső kontrollos" személyiségként írnak le. Ebben az esetben nem a belső ingerek (éhség és telítettségérzés) vezetnek a táplálékfelvételhez, hanem külső ingerek (például az étkezés vonzó körülményei). Így tehát nem az élettani ingerek jelentik az alapját az evésnek, hanem a külső, élvezeti értékkel jellemezhető, vagy szociális ingerek. Ez jellemzi a különböző addikciókban szenvedőket is. Ennek nyomán az elhízást vagy a bulimiát ételaddikciónak is felfoghatjuk, bár az addikció tárgya ez esetben nem káros anyag, hanem az étel - inkább az elfogyasztott és élettanilag indokolatlan mennyiség kelti addiktív mechanizmus gyanúját.

Ezt kettős értelemben gondolhatjuk így. Egyrészt a személy önkárosító-örömszerző tevékenységének nem tud ellenállni a személy, másrészt az ételtől való pszichológiai függés valósul meg (testi megvonásos tünetek viszont nincsenek). A kontrollvesztettség élménye általános. Az addikciókkal való kapcsolatra utal még az énhatárok labilitása, az alapszükségletek deformáltsága is.


Az elhízás családi vonatkozásai

A genetikai hátteret itt nem elemezzük - ismert, hogy az elhízást jelentős mértékben határozzák meg genetikai tényezők. Bár sokszor nem lehet jól szétválasztani a genetikai és a pszichológiai hátteret, ezúttal az utóbbit vesszük szemügyre. Családvizsgálatok igazolják, hogy az elhízott gyermekek szülei (sokszor mindkettő) testséma-zavarokkal és érzelmi nehézségekkel küzdenek. Az is gyakori, hogy a szülő saját inkompetencia-érzései miatt eteti túl gyermekét, mintegy étellel kárpótolja őt.

A család szerepére utalva igen fontos kiemelnünk Minuchin elképzeléseit a pszichoszomatikus családok speciális jellegzetességeiről. Szerinte öt pszichológiai jellemzője van e családoknak - s ezek az elhízásra is érvényesek lehetnek:

1. Összemosottság: a generációk közötti és az interperszonális határok nem világosak, ennek a verbális kifejezése például a gondolatolvasás (például a szülő gyermek helyett beszél).

2. Túlvédés: a szülők túlzottan óvják a gyermeket, ami a gyermek autonómia-törekvéseit gátolja. Ez gyakran dacot, ellenállást szül a családon belül. Általában az anya tanúsít túlvédő magatartást, az apák pedig gyakran a család perifériájára kerülnek érzelmileg.

3. Rigiditás: a családi szabályok merevek és áthághatatlanok, ami a változó életkörülményekhez, vagy a megváltozott családi életciklusokhoz való adaptációt akadályozza.

4. Konfliktuskerülés: a konfliktusok nyílt kifejezése gátolt, a problémákat a család a szőnyeg alá söpri. A szülők rosszul tűrik a gyermek negatív érzéseit (például a szorongást, agressziót).

5. A gyermek bevonása a szülői konfliktusba: ez a trianguláció (háromszögezés) jelensége, ami a gyermek számára nagy feszültséggel jár - súlyos dilemma adódik abból, hogy melyik szülőhöz legyen lojális.

A családi vagy házastársi stressz is fontos tényező lehet. Sokszor pedig a generációk közötti üzenetek megfejtése segítheti az elhízás megértését. Érdemes felvenni az elhízás családfáját is. A generációk eltérő befolyására utal az, hogy a szülő fogyasztani próbálja a gyermeket, de a nagyszülők titokban etetik. Ekkor a szülők sem differenciálódtak saját szüleiktől. Ha a gyermekre diétát kényszerítenek, ez stigmatizálni fogja őt, s a gyermek lesz a "probléma". Az ifjúkorban komplexebb a kövérség dinamikája. Ekkor az anorexia és bulimia nervosa kockázata nagy. A fogyásnak szociális rítus értéke is van, a jó külső értékké válik.

Sok elhízott személyre jellemző a kodependencia (társfüggőség):

1. nehézség az érzelmek kifejezésében;

2. nehézség szoros kapcsolatok ápolásában;

3. nehézség a döntésekben vagy a változáshoz való alkalmazkodásban;

4. túlzott felelősségérzet mások viselkedése és érzelmei iránt;

5. állandó igény mások helyeslésére;

6. gyengeség, erőtlenség érzése az életük kontrollálására;

7. torzult énkép, szégyenérzet, alacsony önértékelés.

A társadalmi-kulturális háttér szerepe

Az elhízás pszichoszociális következményei nagyrészt kulturális meghatározottságúak, mert a karcsúságideál szociális értékképző ereje nagy nyomást fejt ki a túlsúlyosokra, s az obezitásnak stigmatizáló hatása van. Az elhízás társadalmi megítélésében változások következtek be a karcsúságideál előtérbe kerülésével párhuzamosan. Egy-két generációval korábban az elhízott embereket nyugodtabb, derűsebb, megfontoltabb természetűnek tartották. A mai felmérések ellenkező beállítódást igazolnak: a túlsúlyosakat lustának és butának vélik, sokszor pedig diszkrimináció áldozatai lehetnek (például állás-kereséskor).

Lényeges szempont, hogy alapvetően megváltozott az ételhez való viszonyunk. Századokkal korábban a kövérség vonzó tulajdonság volt, az erőt, hatalmat, gazdagságot szimbolizálta. Manapság viszont az alacsonyabb társadalmi rétegeknél nagyobb a súlygyarapodás.

Gyógyult alkoholisták számolnak be arról, hogy absztinenciájuk megtartására a legnagyobb veszélyt az elhatározásukat ignoráló, ismétlődő italmeghívások jelentik. Hasonló a helyzet a fogyókúrázókat illetően is: több tucatnyi csábítás éri őket. Az ünneplésekhez hozzátartozik az etetés. Nyomásgyakorlás övezi az étkezést, elvesztette eredeti funkcióját, az éhség csillapítását. Belső igényt elégítünk ki az étellel, de nem az éhséget: az ürességtől való félelmet, szorongást csillapítjuk. Hozzászokunk az igények, vágyak azonnali kielégítéséhez, legalábbis annak pótlásához. Az (el)fogyasztás kultúrájában a lefogyasztás is árucikk lesz: a fogyókúraipar hatalmas üzleti érdekeltséget jelent.


Irodalom
1. Fairburn, C.G., Brownell, K.D. szerk. (2002): Eating disorders and obesity. Guilford, New York. 
2. Halmy L. (1996): Az elhízás mai szemlélete. Psychiatria Hungarica 11:257-265.
3. Flodmark, C.E. (2005): The happy obese child. Int. J. Obesity 29:31-33.
4. Forgács A. (2004): Az evés lélektana. Akadémiai Kiadó, Budapest, 2004.
5. Goodman, E., Whitaker, R.C. (2002): A prospective study of the role of depression in the development and persistence of adolescent obesity. Pediatrics 110:497-504.
6. Kolotkin, R.L., Crosby, R.D., Williams, G.R. (2002): Health-related quality of life varies among obese subgroups. Obesity Research 10:748-756.
7. Larsson, U., Karlsson, J., Sullivan, M. (2002): Impact of overweight and obesity on health-related quality of life - a Swedish population study. Int. J. Obesity & Related Metabolic Disorders
26:417-424.
8. Lopez-Garcia, E., Banegas, J.R., Gutierrez-Fisac, J.L., Perez-Regadera, A.G., Ganan, L.D., Rodriguez-Artalejo, F. (2003): Relation between body weight and health-related quality of life among the elderly in Spain. Int. J. Obesity & Related Metabolic Disorders, 27:701-709.
9. Marcus, M.D., Wildes, J.E. (2009): Obesity: is it a mental disorder? Int. J. Eating Disord. 42:739-753. 
10. Markowitz, S., Friedman, M.A., Arent, S.M. (2008): Understanding the relation between obesity and depression: causal mechanisms and implications for treatment. Clinical Psychology: Science and Practice 15:1-20.
11. Pászthy B., Major M., Mazzag J., Túry F. (2007): A család szerepe a gyermekkori elhízás kialakulásában és kezelésében. Háziorvos Továbbképző Szemle 12:292-296.
12. Roberts, R.E., Deleger, S., Strawbridge, W.J., Kaplan, G.A. (2003): Prospective association between obesity and depression: evidence from the Alameda County Study. Int. J. Obesity 27:514-21.
13. Stice, E., Presnell, K., Shaw, H., Rohde, P. (2005): Psychological and behavioral risk factors for obesity onset in adolescent girls: a prospective study. J. Consult. Clin. Psychology 73:195-202.
14. Túry F. (2000): A túlsúly mint pszichoszomatikus zavar. Praxis 9:17-21.
15. Túry F., Szabó P. (2000): A táplálkozási magatartás zavarai: az anorexia nervosa és a bulimia nervosa. Medicina, Budapest. 
16. Wardle, J., Cooke, L. (2005): The impact of obesity on psychological well-being. Clinical Endocrinology and Metabolism 19:421-440.